1. Data subyektif adalah informasi yang diceritakan ibu tentang apa yang dirasakannya, apa yang sedang dan telah dialaminya. Data subyektif juga meliputi informasi tambahan yang diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu merasa sangat nyeri atau sangat sakit (PPIBI, 2008).
2. Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa.
3. Tanda gejala subyektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami, atau keluarga (Mengidentifikasi Informasi )
4. Catatan yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan diagnose. Pada orang yang bisu, di bagian data akhir dapat diberi tanda “S” , “O” , “X” untuk menguatkan diagnosa yang dibuat ( Hubertin, 2003 ).
I. Mengidentifikasi Informasi
a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Alamat
II. Keluhan Utama
Merupakan alasan ibu masuk kamar bersalin seperti yang diungkapkan dengan kata – katanya sendiri. ( EGC, 2007)
Hal – hal yang dialami sebagai tanda – tanda persalinan meliputi :
a. Kontraksi ( sejak kapan,dituliskan dalam jam) dapat ditanyakan dengan :
Kapan mulai mules – mules ?
Berapa – lama tenggang waktu antara satu kontraksi dengan kontrasi yang lain? ( Frekuensi)
Lamanya mulai kontraksi hingga selesai kontraksi ? (Durasi)
b. Pengeluaran pervaginam ( dapat berupa lendir darah, cairan)
Dapat ditanyakan dengan “ apakah ada keluaran darah atu bercak ?”
c. Ketidaknyamanan yang dialami atau yang dirasakan
d. Pergerakan bayi
Dapat ditanyakan dengan cara “ Apakah bayi ibu bergerak seperti biasanya?”
III. Riwayat Kehamilan
a. HPMT (Haid Pertama Menstruasi Terakhir)
b. HPL
c. Waktu ANC terakhir
IV. Nutrisi
a. Waktu makan terakhir ( berupa jam), Jenis makanan yang dikonsumsi
b. Waktu minim terakhir (berupa jam), Jenis minuman yang dikonsumsi
V. Eliminasi
a. Buang air besar terakhir ( dalam jam ),
b. Buang air kecil terakhir
VI. Istirahat / tidur dalam 24 jam terakhir. (berapa lama)
VII. Riwayat Kontrasepsi
VIII. Pola Kebiasaan
Sumber: Manajemen Kebidanan Metode SOAP, PDIBI 2003 , DKI Jakarta. Purwanti, Sri, Hubertin ( Bab 2 Hal 20 – 35)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar